Operacja pobrania nerki

POBRANIE NERKI OD ŻYWEGO DAWCY

Pierwsze w Polsce przeszczepienie nerki pobranej od żywego dawcy zostało wykonane przez profesora Wiktora Brossa w 1968 roku we Wrocławiu. Pierwsze doniesienie w polskiej literaturze na temat wykonania nefrektomii laparoskopowej u żywego dawcy pochodzi z 2008 roku. Operację wykonano w Katedrze i Klinice Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Czas operacji wynosił 210 minut, a czas ciepłego niedokrwienia nerki – 2 minuty. Pierwszą na świecie nefrektomię laparoskopową z zastosowaniem techniki E-NOTES (embryonic natural orfice transumbilical endoscopic surgery) wykonał Inderbir S. Gill w 2007 roku.

POBRANIE NERKI

Pobrania i przeszczepienia nerki od żywego dawcy dokonuje wyszkolony i doświadczony zespół chirurgów, anestezjologów i pielęgniarek. Pobranie i przeszczepienie nerki przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Istnieją dwie główne techniki pobierania nerki od żywego dawcy: nefrektomia otwarta i laparoskopowa.

Nefrektomia otwarta

Nefrektomia otwarta z dostępu zaotrzewnowego jest tradycyjną metodą pobrania nerki od żywego dawcy. Pacjent układany jest w pozycji na wznak. Po stronie operowanej, pod bok pacjenta układa się wałek, co umożliwia lepszą ekspozycję pola operacyjnego. Cięcie prowadzi się poprzecznie do długiej osi ciała, bocznie od mięśnia prostego brzucha, na wysokości pępka (Ryc. 1.). Długość cięcia wynosi zwykle kilkanaście centymetrów. Po otwarciu powłok jamy brzusznej odsłania się nerkę, a następnie ostrożnie preparuje z zachowaniem wszystkich tętnic i żył nerkowych oraz tkanek wokół moczowodu celem zabezpieczenia jego ukrwienia. Podwiązuje się i przecina moczowód. Na naczynia nerkowe zakładane są klemy. Podwiązuje się i przecina tętnicę nerkową. Przecina się żyłę nerkową, a jej kikut zaszywa wzdłuż ściany żyły głównej dolnej. Nerkę usuwa się i przekazuje zespołowi przeszczepiającemu. Zespół umieszcza narząd w pojemniku z płynem prezerwacyjnym o temperaturze 4̊ C. Do tętnicy wprowadza się kaniulę i rozpoczyna płukanie.

Ryc. 1. Cięcie skórne do nefrektomii prawostronnej żywego dawcy

Nefrektomia laparoskopowa

Technika laparoskopowa jest stosowana w wielu ośrodkach na świecie. Możliwe są dwa dostępy: zaotrzewnowy lub przezotrzewnowy. Dawca układany jest na boku przeciwnym do strony operowanej. Wytwarza się odmę insuflując dwutlenek węgla do ciśnienia 12 mm Hg.

Podczas nefrektomii lewostronnej używa się 3 trokarów (Ryc. 2). Pierwszy wprowadza się pośrodku linii łączącej pępek i łuk żebrowy w linii środkowoobojczykowej, drugi wprowadza się poniżej łuku żebrowego w linii środkowoobojczykowej, trzeci zostaje wprowadzony pośrodku linii łączącej pępek i kolec biodrowy przedni górny. Okrężnicę przemieszcza się przyśrodkowo od nerki. Uruchamia się lewe zagięcie okrężnicy oraz śledzionę. Zostają uwidocznione: lewa żyła gonadalna uchodząca do lewej żyły nerkowej oraz żyła nadnerczową. Żyłę i tętnicę nerkową zamyka się staplerem i odcina. Górną część nerki odpreparowuje się od nadnercza. Identyfikuje się moczowód, który zostaje zaklipsowany i odcięty na poziomie naczyń biodrowych. Nerka zostaje umieszczona w plastikowej torebce. Wykonuje się dodatkowe cięcie (Pfannenstiela lub w linii środkowej poniżej pępka) wielkości pozwalającej na usunięcie nerki wraz z torebką. Nerka po usunięciu umieszczana jest w temperaturze +4 ̊C  i rozpoczyna się płukanie nerki w taki sposób, jak podczas nefrektomii otwartej.

Ryc. 2. Nefrektomia lewostronna metodą laparoskopową – pozycje trokarów i cięcia

W przypadku nefrektomii prawostronnej używa się 4 trokarów (Ryc. 3.). Pierwsze trzy wprowadzane są tak samo jak podczas nefrektomii lewostronnej. Czwarty trokar zostaje wprowadzony w linii pośrodkowej, 1 cm poniżej dystalnego końca wyrostka mieczykowatego. Przez czwarty trokar wprowadza się retraktor, który przytrzymuje wątrobę i ułatwia ekspozycję przedniej powierzchni nerki. Mobilizuje się dwunastnicę, przesuwa ją przyśrodkowo i odsłania przednią powierzchnię żyły głównej dolnej. Identyfikuje się naczynia nerkowe, które zostają zamknięte staplerami i odcięte. Moczowód po zaklipsowaniu odcina się na wysokości podziału tętnicy biodrowej wspólnej prawej. Dalej postępuję się analogicznie, jak podczas nefrektomii lewostronnej.

Ryc. 3. Nefrektomia prawostronna metodą laparoskopową – pozycje trokarów i cięcia

Stosuje się również technikę laparoskopowego pobrania nerki z wprowadzeniem przez małe cięcie ręki chirurga (hand-assisted laparoscopic technique) oraz technikę laparoskopową z asystą robota (robotic-assisted laparoscopic technique).

Według najnowszych doniesień, w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych nefrektomia metodą laparoskopową jest najczęstszym sposobem pobrania nerki od żywego dawcy dla biorcy pediatrycznego. \

Czas hospitalizacji dawców po nefrektomii laparoskopowej jest istotnie krótszy niż po nefrektomii otwartej (3,5 vs. 4,7 dni; p=0,0001), natomiast średni czas operacji istotnie dłuższy (234 vs. 208 minut; p=0,007).

Według najnowszych, randomizowanych badań Dolsa i wsp. jakość życia grup dawców po nefrektomii laparoskopowej oraz nefrektomii otwartej z zastosowaniem małego cięcia (7-15 cm) w odległej obserwacji nie różni się istotnie.

W 2007 roku przeprowadzono w Cleveland 4 nefrektomie u żywych dawców z zastosowaniem techniki E-NOTES. Średni czas operacji wynosił 3,3 godziny, utrata krwi – 50 ml, czas ciepłego niedokrwienia nerki – 6,2 minuty, a czas hospitalizacji – 3 dni. Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne. W każdym z czterech przypadków nerka podjęła czynność bezpośrednio po przeszczepieniu.

Technika NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – operacje wykonywane przez naturalne otwory ciała) łączy możliwości stwarzane przez zaawansowane technologie chirurgii laparoskopowej, zaawansowanego obrazowania i nawigacji chirurgicznej oraz endoskopii interwencyjnej. Procedury NOTES wykonywane są z użyciem sprzętu endoskopowego, za pomocą którego dostęp do narządów jamy otrzewnej wytwarzany jest kilkoma sposobami: przez ścianę żołądka, przez ścianę odbytnicy, przez sklepienie pochwy, przez pęcherz moczowy oraz przez pępek (E-NOTES embryonic natural orfice).